Egyéni belépési nyilatkozat

Név:

Lakcím (irányítószámmal):

Születési dátum:

Telefonszám (mobil vagy vonalas):

E-mail cím:

Kijelentem, hogy belépek a Nyugdíjasok "Életet az Éveknek" Területi Egyesületébe (1039 Bp, Zemplén Győző u. 8. X. emelet 8.)

(dátum) Budapest .................

Aláírás